Publicerad 1 kommentar

Syntetiskt oxytocin och ditt eget: så funkar det

Vad är skillnaden mellan syntetiskt oxytocin och det kroppsegna oxytocinet som kvinnor utsöndrar under förlossningen?

Den kemiska strukturen på syntetiskt oxytocin är identisk med det naturliga (kroppsegna) oxytocin som kroppen producerar under förlossningen.

Ditt egna naturliga oxytocin skapas dock i hjärnan och frisläpps genom blodomloppet i hela kroppen, där oxytocinpulser når livmodern och orsakar sammandragningar. Eftersom det utsöndras i hjärnan så kan det kroppsegna oxytocinet också verka där, vilket gör att det har en lugnande och smärtlindrande effekt på mamman.

Under förlossningen motverkar oxytocinet i hjärnan den stress och smärta som värkarna ger upphov till. Samtidigt aktiverar oxytocinet i hjärnan njutningscentrum och belöningssystemet för att förbereda den födande på att knyta an till sitt barn.

Syntetiskt oxytocin

Det syntetiska oxytocinet ges intravenöst (med dropp), det vill säga direkt in i blodomloppet genom en infart i armen. Därifrån når det livmodern och gör att den börjar dra ihop sig kraftfullt. Den stora skillnaden mot kroppseget oxytocin är att det syntetiska inte når hjärnan. Det finns ett skyddande membran, avsett att hindra toxiner och bakterier från att nå den känsliga och livsviktiga hjärnan, som kallas blod-hjärnbarriären. Det syntetiska oxytocinet kan inte ta sig igenom det.

Det innebär att kvinnan inte får några av de lugnande och smärtlindrande effekterna av oxytocinet när det ges intravenöst. Hon får bara de värkstimulerande effekterna direkt via blodet som når livmodern.

Det syntetiska oxytocinet ges också i konstant höga doser till skillnad från de lägre, pulserande doser som hjärnan utsöndrar. Det kan leda till dubbelt så höga oxytocinnivåer hos mamman jämfört med som de som utsöndras under det naturliga (fysiologiska) värkarbetet.

Det innebär att det syntetiska oxytocinet ger längre, starkare och tätare värkar än kvinnans kropp skapar naturligt, speciellt i början av förlossningen. Dessutom når det inte hjärnan och motverkar därför inte den ökade stressen och smärtan.

Detta gör att stressystemet aktiveras i större utsträckning hos kvinnor som ges höga doser syntetiskt oxytocin under förlossningen, jämfört med under fysiologisk förlossning.

För barnet innebär de längre, starkare värkarna från det syntetiska oxytocinet ett minskat blodflöde och försämrad syresättning, vilket ökar risken för syrebrist. Därför behöver kvinnor som får syntetiskt oxytocin under förlossningen alltid CTG för att övervaka barnets hjärta för tecken på syrebrist.

Vissa studier visar på ökade risker för syrebrist och långsiktiga konsekvenser för barn som utsatts för syntetiskt oxytocin under förlossningen, även om mer forskning behövs.
Långvariga höga doser av syntetiskt oxytocin kan också störa mammans oxytocinsystem genom att det reducerar oxytocinreceptorerna i hennes livmoder.
Denna “receptor-avtrubbning” minskar livmoderns förmåga att svara på oxytocin, och minskar också oxytocinets (naturligt eller syntetiskt) förmåga att skapa effektiva sammandragningar, även efter framfödandet. Det gör att kvinnor som får syntetiskt oxytocin under förlossningen har en ökad risk för post-partum-blödningar. Man ger då extra läkemedel (mer syntetiskt oxytocin) för att motverka denna risk.

Varför ökar värkarna i styrka?

Oxytocinutsöndringen under förlossningen kontrolleras inte av kroppens vanliga regleringssystem. Vanligtvis försöker kroppen dämpa ovanligt höga nivåer av något. Exempelvis kontrolleras blodtrycket genom att när de kroppsliga systemen upptäcker högt blodtryck så leder det till förändringar som drar ner blodtrycket till normala nivåer. Dessa så kallade ”negativa feedbackloopar” finns i de flesta biologiska system, och bidrar till att upprätthålla homeostas – fysiologisk stabilitet – när kroppen utsätts för externa förändringar.

Men att föda barn är inte en homeostatisk process! Under förlossningen behöver värkarna öka i styrka – det vill säga inte hållas stabila – för att så småningom bli så starka att de kan pressa fram barnet genom förlossningskanalen. Denna förstärkning kräver positiva, inte negativa, feedback-loopar.

Upplevelsen av starka värkar ger feedback till hjärnan som då utsöndrar oxytocin, vilket skapar ännu starkare sammandragningar, ännu starkare förnimmelser, mer oxytocinutsöndring och så vidare. Denna positiva feedback-loop ger upphov till de höga oxytocinnivåer (3–4 gånger högre vid framfödandet) som krävs för att den födande kvinnan ska få effektiva värkar.

Hur påverkar kombinationen epidural / syntetiskt oxytocin förlossningen?

Om man ger syntetiskt oxytocin (utan epidural) minskas inte denna positiva feedbackloop. Inte heller den naturliga oxytocinutsöndringen minskas. I stället kan det syntetiska oxytocinet förstärka den positiva feedback-loopen (det vill säga öka det hjärnproducerade oxytocinet) genom att de starkare sammandragningarna ger starkare sinnesförnimmelser.

Men kvinnor som får syntetiskt oxytocin ges också vanligtvis epiduralbedövning för att motverka den ökande smärtan. På samma sätt behöver kvinnor som fått epidural ofta syntetiskt oxytocin eftersom epiduralen minskar den naturliga oxytocinutsöndringen.

Vid epidural dämpas dock upplevelsen av värkarna, som också driver den positiva feedback-loopen. Detta bromsar eller till och med avbryter feedbackloopen, och därför bromsas eller avbryts också oxytocinutsöndringen.

Kombinationen av epidural och höga doser syntetiskt oxytocin kan därför öka den fysiologiska stressen under förlossningen. Samtidigt minskas oxytocinutsöndringen i den födandes hjärna, vilket annars skulle motverka den kroppsliga stressen. Stressen utgörs av den extra biologiska påfrestning som livmodern utsätts för av de starkare värkarna, och denna kan uppstå även om den födande kvinnan inte förnimmer smärtan.

Kombinationen epidural/syntetiskt oxytocin gör att den födande kvinnan förlorar de naturliga fördelar som uppstår ur det kroppsegna oxytocinet (minskar den kroppsliga stressen, är anti-inflammatoriskt och en antioxidant).

Långvariga, höga doser av syntetiskt oxytocin kan också störa oxytocinsystemet genom att livmoderns oxytocinreceptorer minskar.

Epidural

Sammanfattningsvis är syntetiskt oxytocin alltså kemiskt identiskt med det naturliga oxytocin som utsöndras under förlossningen. Det har dock en annan effekt eftersom det ges intravenöst och inte når den födandes hjärna.

Naturligt oxytocin utsöndras däremot direkt i hjärnan, vilket ger en lugnande, smärtlindrande effekt som motverkar förlossningsstressen. Det oxytocin som utsöndras i hjärnan aktiverar också belöningssystemet och njutningscentrum, och förbereder mamman för att knyta an till barnet.

Även om det syntetiska oxytocinet inte minskar mammans egen oxytocinutsöndring, så minskar den vanliga interventionen epidural+igångsättning oxytocinutsöndringen betydligt. Detta kan få förlossningen att stanna av och minskar oxytocinets fördelar: det reducerar den fysiologiska stressen, har anti-inflammatoriska egenskaper och är en antioxidant. Kombinationen av dessa faktorer kan ge en förklaring till några av de långsiktiga effekter av syntetiskt oxytocin som upptäckts.

 

Detta är en nedkortad och redigerad översättning av Sarah Buckleys artikel om skillnaderna mellan syntetiskt och kroppseget oxytocin från 2019. Den bygger på forskning av Sarah och bland andra svenska Kerstin Uvnäs-Moberg, som även uppmärksammats mycket för sin forskning om oxytocin.

Sarah Buckley är en läkare med obstetrisk inriktning från Nya Zealand som forskar på oxytocin och det autonoma nervsystemet under födandet, och hur det påverkas av interventioner. Hon är författare och hennes artiklar har publicerats i många forskningsjournaler och tidskrifter världen runt. Hon föreläser över hela världen om sin forskning.

Källor:

Publicerad Lämna en kommentar

Oxytocinet: din bästa vän när du föder

Hormoner som endorfiner och oxytocin frigörs under en lugn födsel. De hjälper kroppen att föda utan fara och dämpar smärtan.

Enligt Jordbruksverket är det förbjudet att förflytta dräktiga kor eller kvigor inom 28 dygn före den beräknade kalvningen, eftersom det finstämda hormonsystemet kan rubbas om djuret blir förflyttat. Alla som arbetar med djur vet att en förflyttning kan medföra allvarliga förlossningskomplikationer för både ko och kalv. Människors hormonsystem fungerar exakt likadant som de andra däggdjurens. Det är samma slags hormoner som är i omlopp i en människas kropp som i vilket annat däggdjur som helst under en förlossning. Skillnaden är att rutinerna i förlossningsvården i regel inte tar hänsyn till en människas hormonsystem och känslomässiga tillstånd under förlossningen.

Oxytocin är ett av de hormoner som spelar extra viktig roll under förlossningen. Utsöndringen av oxytocin är nödvändigt för att mamman ska klara av att hantera intensiteten och smärtan under förlossningen. Oxytocinet hjälper henne att slappna av, livmodern att dra ihop sig och massera ut barnet. Samma hormon ser sedan till att moderkakan kommer ut utan för mycket blödning, att mamman är lugn efter förlossningen, att hon knyter an till det nyfödda barnet och att amningen sätter igång.

Utsöndringen av oxytocin kan stoppas även av väldigt små störningar, hos alla födande däggdjur. Det kan vara att den födande blir kall, orolig, känner sig iakttagen, måste svara på frågor, att någon kommer in i rummet eller pratar högt. Då slutar flödet av oxytocin och istället släpps adrenalin ut i vår kropp, vilket får värkarbetet att stanna upp. Detta är en överlevnadsmekanism som under evolutionen har hjälpt oss att rädda oss själva och våra barn från fara. På det sättet har adrenalinet bidragit till vår (däggdjurens) överlevnad.

Att färdas från en plats till en annan och komma till en ny miljö – hemifrån till sjukhuset – stannar upp värkarbetet för många kvinnor, eftersom adrenalinet frisätts och oxytocin-nivåerna går ner. På sjukhuset kallas detta fenomen för ”värksvaghet” och leder antingen till att kvinnan får åka hem igen, eller till att förlossningen sätts igång med värkstimulerande medel.

Ett sådant värkstimulerande medel är syntetiskt oxytocin (produkterna heter till exempel Oxytocin Pilum eller Syntocinon). Det ges vid så kallad ”värksvaghet” och ofta när den födande har fått en epiduralbedövning, eftersom den kan göra att förlossningen saktar av.

Men syntetiskt oxytocin hjälper inte kroppen på samma sätt som naturligt oxytocin. Syntetiskt oxytocin stör det naturliga hormonella flödet. Kvinnan kan komma att uppleva förlossningen som mycket mer smärtsam och kaotisk, vilket ofta leder till en epidural och/eller andra syntetiska smärtlindringsmedel, som i sin tur ofta leder till andra interventioner och förlossningskomplikationer. När syntetiskt oxytocin ges får kvinnan en infart i handen (vilket ofta är obekvämt och gör ont), hon måste vara kontinuerligt uppkopplad till en CTG-maskin, en skalpelektrod sätts på barnets huvud för att kolla barnets hjärtljud och sladdar kommer ur kvinnans underliv. Allt detta försvårar rörligheten hos kvinnan.

Värkarna som kommer med det syntetiska oxytocinet varar längre och kommer tätare, vilket kan orsaka minskat blodflöde till bebisen, som i sin tur blir stressad. Bebisen får också svårare att rotera och lägga sig i optimal fosterposition, vilket kan försvåra vägen ut under krystfasen.

Om kvinnan istället får hjälp att känna sig trygg och lugn – till exempel genom att få vara i ett varmt och dunkelt rum med avslappnande musik och aromaterapi, få lägga sig i ett varmt bad, få massage, stöd, uppmuntrande ord, kärlek (även fysisk; kyssar, smek och bröstvårtsstimulation av en eventuell partner) – ökar oxytocinproduktionen igen och värkarbetet kommer igång av sig självt.

Kvinnor behöver framförallt tid och ro att föda barn i sin egen takt. Kropp och psyke behöver tid att ställa om sig, öppna upp och låta bebisen rotera och födas i sin egen takt. Så länge som bebisens hjärtljud är bra behövs bara tålamod och en gynnsam miljö.

Det är sannolikt att bebisen känner av mammans nivåer av adrenalin och oxytocin, och det kanske gör att förlossningen har svårt att sätta igång.
Om du har möjlighet, försök att gå ner i varv och ta det lugnt I flera veckor innan beräknat förlossningsdatum. Bebisen är egentligen färdig redan i vecka 38, så det bästa för både dig och bebisen är om du kan sluta jobb i god tid före vecka 38 och istället fokusera på olika sätt att må bra. Det kommer att hjälpa dig att känna dig redo för bebisens ankomst.

Publicerad Lämna en kommentar

Igångsättning vid eller före 42 veckor: nya rön

Detta är en översättning av en något nedkortad artikel skriven av Sarah Wickham, en oberoende brittisk barnmorska, författare och forskare. Hon har skrivit 15 böcker och varit redaktör för tre barnmorskepublikationer. Hon arbetar som konsult för barnmorskeorganisationer, har föreläst i 25 länder och skriver på sarawickham.com.

”En ny studie ger oss mer information om igångsättning av förlossning vid eller innan graviditetsvecka 42. Ämnet har kanske fått mer medial uppmärksamhet än något annat graviditets- och förlossningsrelaterat ämne de senaste månaderna. Jag har ägnat en hel del tid åt att avslöja och utmana hur ämnet skruvas åt det ena eller andra hållet i olika sammanhang. Den senaste studien publicerades av Rydahl et al (2019), och studien visar att evidensen inte alls är så entydig som vissa individer och organisationer vill få oss att tro.

”Utvärderingen av proaktiv igångsättning från vecka 41+3 jämfört med 42+0 på grundval av data från nationella register fann ingen skillnad i neonatalt utfall inklusive dödfödslar. Antalet kvinnor vars förlossningar som sattes igång ökade signifikant.” – Rydahl et all (2019)

Forskningsrapporten är fritt tillgänglig och beskriver en kohortstudie baserad på data från kvinnor i Danmark (Rydahl et al 2019). De undersökte vad som hände före och efter rekommenderat induktionsdatum ändrades från graviditetsvecka 42 till 41+3. Rydahl et al (2019) undersökte många olika utfall och jämförde vad som hände under de två tidsperioderna som de olika igångsättningsrutinerna (eller rekommendationerna) tillämpades.

Vilka slutsatser kom de fram till?

Forskarna kom fram till att det inte fans några skillnader i antalet dödfödslar, perinatal dödlighet eller låga Apgar-poäng, vilka anses vara de viktigaste kortsiktiga, fysiska utfallen. Dock genomfördes det, under den tidsperiod som kvinnor erbjöds tidigare igångsättning, fler igångsättningar (som förväntat) och kvinnorna utsattes för fler interventioner. Inte bara de interventioner som utgör igångsättningen med syntetiskt oxytocin, utan även andra interventioner. Detta är varken nytt eller speciellt förvånansvärt – vi vet att interventioner har en tendens att leda till fler interventioner.

I Rydahl et al:s (2019) studie, associerades också tidigare igångsättning med ökade livmoderrupturer. Antalet gick från 2.6 per tusen till 4.2 per tusen. Återigen är detta inte speciellt förvånande. Igångsättning görs ofta med hjälp av starka läkemedel som stimulerar livmodern att dra ihop sig, och dessa kan ibland överstimulera livmodern. Men slutsatsen är oroväckande, och påminner oss om att igångsättning associeras med potentiella risker och negativa konsekvenser såväl som med fördelar.

Så vad säger slutsatserna om igångsättning av förlossning vid eller innan graviditetsvecka 42?
Studiens slutsatser visar att det inte finns några fördelar med att tidigarelägga de nationella rekommendationerna från 42 till 41+3 veckor (Rydahl et al 2019). Detta kommer att vara betydelselöst i många delar av världen eftersom igångsättning av förlossning redan rekommenderas innan graviditetsvecka 42. Men slutsatsen är ändå viktig just nu, inte minst för att en svensk studie som nyligen uppmärksammades mycket i media avbröts på grund av dödfödslar.
Det faktum att den danska studien visar att antalet dödfödslar inte skiljer sig mellan vecka 41+3 och vecka 42 är betydelsefullt för de beslut som kvinnor fattar. Det understryker våra mycket osäkra kunskaper inom området och att data på populationsnivå inte är den enda faktorn. Varje fall behöver också utvärderas med hänsyn till den individ som beslutet gäller.

Vissa individer och organisationer kräver allt tidigare igångsättning, antingen som rutin på populationsnivå eller för vissa grupper av kvinnor som anses utgöra högre risk (ofta utan god evidens att igångsättning av förlossningen minskar sannolikheten för att problem uppstår). Men det framgår tydligt att det finns fler faktorer att ta hänsyn till än många vill att man ska tro.

Hur går vi vidare?

Det är mycket tydligt att vi behöver göra mer för att hjälpa kvinnor och familjer att förstå ämnet och evidensen, och under 2020 erbjuder vi ny och uppdaterad information på nätet som hjälper barnmorskor och andra stödpersoner att sätta sig in i ämnet och utveckla sina kunskaper och sitt självförtroende för att förstå forskningen och kunna diskutera forskningen om igångsättning med sina klienter.”

Induction of labour at or before 42 weeks of pregnancy: new evidence

Publicerad 1 kommentar

Alternativ till rutinmässig igångsättning (SWEPIS, del 3)

Del 1: Efter SWEPIS – ska alla sättas igång tidigare?
Del 2: problemen med SWEPIS

Alternativ till rutinmässig igångsättning för alla i vecka 41+0

Sverige har ett högre antal IUFD (foster som dör i livmodern) per år än i flera andra motsvarande länder. De flesta beror dock inte på att födseln kommer igång efter vecka 40. Vi behöver forska mer på vad som ligger bakom att så många barn dör intrauterint (i livmodern). Det finns säkert mycket att göra, men att rutinmässigt sätta igång alla som går över tiden känns inte som en bra lösning. Inte ens SWEPIS kunde visa någon skillnad mellan resultaten för omföderskor i de två grupperna, så att dra in dem verkar bara skapa fler problem. Det SWEPIS verkar visa är att förstföderskor över en viss ålder och över ett visst BMI kanske inte ska vänta för länge på att födseln ska komma igång av sig själv. Och, kanske viktigare, att det är bra med ett frivilligt ultraljud efter vecka 40. Detta är redan rutin i Stockholm, för att man vill hitta de tillväxthämmade (”för små för sin ålder”) fostren, som står för en stor del av IUFD. Det ultraljudet kanske skulle föreslås ännu tidigare för förstföderskor över 34 år? Det är fortfarande så att de som blir gravida som unga har färre komplikationer under graviditeten (förutsatt att de är friska och välnärda), även om trenden i vår del av världen är att föda första barnet allt senare i livet.

Det finns, som sagt, många saker som kan drabba en bebis i livmodern. En del barn klarar inte att mamman får en allvarlig infektion eller att hon har en sköldkörtel-, lung-, hjärt- eller njursjukdom. Missbildningar och för tidig avlossning av moderkakan är ganska vanliga orsaker till tillväxthämning. Tvillingar och trillingar är lite känsligare än enlingar. Barn som kommit till genom reproduktiv teknologi har en ökad förekomst av fosterdöd.

Att hitta såna faktorer, och göra individuella riskbedömningar, måste vara mer fruktbart än att skapa oro hos alla. Det måste vara säkrare än att utsätta även lågriskgravida för interventioner som man vet innebär ökad risk vid födseln. Det kanske inte är den enklaste eller billigaste lösningen, men att färre bebisar dör i magen måste ju vara prio ett?

Om det nu är så många som var tionde gravid (vilket är omdebatterat) som går så länge över tiden att igångsättning verkar vara det säkraste alternativet borde mödravården fokusera på alla andra sätt att få födseln att starta spontant efter vecka 40 – inte för att det inte kan vara högst normalt och säkert att gå 42 veckor eller mer, men för att en spontan födsel efter vecka 40 är så mycket mer önskvärt än igångsättning. Det handlar alltså inte om att forcera fram bebisen utan tvärtom att locka fram det överlevnadsklara barnet på helt naturlig väg, med stöd av din barnmorska. Lugn och ro är en viktig faktor, vilket kan betyda att den gravida slutar med allt som är stressigt och ansträngande efter vecka 38. Att få gravidmassage, att äta lagom mycket färska dadlar, en viss typ av akupunktur eller akupressur, rätt dos av jättenattljusolja, promenader, sex med partner eller sig själv (och annan kärleksfull närhet) är några beprövade och ofarliga sätt att få livmodern att börja förbereda sig.

Fördelar med spontan födsel

Men ”ingen stress” betyder förstås också att inte stressa upp sig i onödan över graviditetens längd. Det finns många fördelar med att vänta ut sin bebis, förutom det uppenbara att slippa riskera en interventionskaskad och skador på grund av igångsättning. Mammor som föder spontant återhämtar sig generellt snabbare än igångsatta. Om du föder spontant på sjukhus får du sannolikt komma hem tidigare än om du blivit igångsatt. Bebisen använder tiden i magen till att bygga upp både muskler och hjärna (den växer en tredjedel av sin storlek mellan vecka 35 och 40). Barn som föds spontant andas generellt bättre, har lättare att amma och har mer sällan infektioner, gulsot och lågt blodsocker.

Publicerad Lämna en kommentar

Problemen med SWEPIS (del 2)

Del 1: Efter SWEPIS – ska alla sättas igång tidigare?

Frågor kring studien

Vi har pratat med flera barnmorskor som menar att mycket är otydligt med SWEPIS.

En otydlighet är att ålder och BMI (body mass index, kroppsvikt i förhållande till längd) är de enda faktorer som jämförs och diskuteras i studien, trots att det fanns andra riskfaktorer som t ex rökning, högt blodtryck och diabetes.

En annan är att det inte verkar som om deltagarna i de två grupperna är utvalda på helt jämbördiga kriterier. Det kanske var meningen att det skulle bli så men att det inte hanns med, eftersom studien avslutades i förtid. Men i så fall borde den kanske göras om istället för att användas som underlag för att ändra rutiner.

Det skulle också kunna vara så att antalet dödsfall ändå hade inträffat och att det bara var en slump att de råkade hända så tidigt i studien, och att utfallet hade blivit det vanliga om alla 10 000 hade utvärderats.

Ytterligare en sak som flera har tagit upp är svårigheten att veta exakt vilken vecka den gravida faktiskt är i. Tiden för ägglossning varierar rejält hos olika kvinnor. Och olika MVC beräknar ankomstdatum på olika sätt. Det kan betyda att en gravid induceras (sätts igång) för att hon tros vara i vecka 42, fast hon egentligen bara är i vecka 41. Och omvänt, att någon som sattes igång i studien för att hon var i vecka 42 i själva verket var i vecka 43.

Problemen med rutinmässig igångsättning för alla i vecka 41+0

Idag är rekommendationen och rutinen att alla gravida sätts igång om de inte fött när vecka 42 börjar. Dessutom föreslår man ofta förstföderskor som är 40 år eller äldre igångsättning redan i vecka 41.

Om alla som går en vecka över tiden (var femte gravid kvinna) nu ska sättas igång 41+0 på grund av fynden i SWEPIS innebär det betydligt fler höggradigt medikaliserade förlossningar, och därmed många interventioner och ökad risk för komplikationer. (Då är vi redan uppe i över 18 % induktioner, en fördubbling sedan början av nittiotalet.)

Samtidigt är det minst hälften av alla gravida som kommer igång spontant mellan vecka 41 och 42 (i studien var det ännu fler, 67 %). Om alla från och med nu ska induceras i vecka 41 istället för 42 är det alltså motsvarande många som missar chansen till en spontan födsel.

Kejsarsnitt är en väldigt vanlig följd av igångsättning; på vissa kliniker är det cirka 25 % av alla igångsättningar som slutar med snitt, oavsett vilken vecka mamman är i. Vilket betyder att minst hälften av alla som går mer än en vecka över tiden också missar chansen att föda vaginalt, om det är vad de önskar.

Pressen på gravida att bli igångsatta när de går över tiden kommer såklart att öka, och många som insisterar på att vänta ut en spontan födsel kommer troligen att få höra att de riskerar barnets liv.

Publicerad 1 kommentar

Efter SWEPIS – borde alla sättas igång tidigare?

TEMA IGÅNGSÄTTNING

I november 2019 publicerades resultaten av SWEPIS (Swedish Postterm Induction Study), en nationell, randomiserad, kontrollerad studie vid 14 svenska förlossningsenheter 2016–2018. Studien skulle undersöka risker för barn och kvinnor vid igångsättning vecka 41, jämfört med att vänta med igångsättning till vecka 42, som är rekommendationen och standard idag.

Trots att studien avbröts i förtid, och att resultatet var extremt, anses studien peka på ökade risker – inte för mamman, men för barnet – bland de graviditeter som gick till 42+0. På grund av detta har många förlossningskliniker bestämt sig för att starta med igångsättning i vecka 41.

Friska kvinnor med normal graviditet och enkelbörd (ett barn i magen) slumpades vid 41 veckor till att antingen bli igångsatta samma eller nästa dag (vi kommer att kalla denna grupp för Grupp 1), eller till att vänta och sättas igång vid 42 veckor (vi kommer att kalla denna grupp för Grupp 2).

Det var tänkt att 10 000 kvinnor skulle ingå i studien, men den avslutades i förtid, efter att 2 760 kvinnor deltagit, eftersom sex barn i Grupp 2 dog (fem barn dog i magen, ett vid födseln), vilket är väldigt extrema siffror jämfört med hur många barn som vanligen dör i magen eller vid födseln i Sverige. I Grupp 1 var det inga barn som dog. (Läs om övriga skillnader sist i texten [1].)

Foto: Sharon McCutcheon / Unsplash

En studie med otydligt resultat kan skapa fler problem än den löser

Vi har i Sverige ovanligt hög förekomst av IUFD (intrauterin fosterdöd, alltså att barnet dör i magen). Fler än 400 barn dör i magen varje år – men de flesta av dessa fall sker före vecka 41, och beror alltså inte på överburenhet. Forskningen har än så länge inga riktigt bra svar på varför våra siffror är så höga, eller varför vi inte lyckas få ner dem. SWEPIS var ett sätt att försöka ta reda på det, men än så länge känns det som om den har gett fler frågor än svar.

En sak som sticker ut i studien var att de sex mammor som förlorade sina barn i magen efter 41+0 alla var hemmahörande i andra landsting än Stockholm, vilket betyder att de inte fått ett ultraljud i vecka 41+0. Kunde deras barn ha överlevt om de fått detta ultraljud? Borde alla gravida i hela landet få chans till ett ultraljud i vecka 41?

Det var bara förstföderskor vars barn dog i magen. Tre av dessa sex mammor var äldre än 35. Två av de sex hade BMI över 30. Även om forskarna säger att de bara hade med friska kvinnor i studien står det i tabellerna om rökning, alkoholbruk, psykisk ohälsa, hypertoni och diabetes. Hur mycket kan sånt spela in? Hur är det med stress, sömnbrist, för mycket eller för lite träning?

Fyra av barnen dog i det som ibland kallas idiopatisk (oförklarlig) IUFD. Två dog av sorgliga men inte helt ovanliga orsaker: ett dog efter förlossningen relaterat till asfyxi; det andra dog i magen, men på grund av ett ovanligt fel på hjärtat. Troligen går det aldrig att få ner andelen dödfödda barn till noll. Kroppen, naturen, evolutionen, Gud eller vem det än är som gör en människa av ett ägg och en spermie inne i en annan människas mage utför ett otroligt komplicerat och avancerat jobb, och det kan, som allt annat, gå fel. Varje gång föräldrar förlorar barn under graviditeten eller vid förlossningen är det en tragedi, och i de allra flesta fall lägger nog föräldrarna skulden på sig själva och sina levnadsvanor. Men forskningen kan bara hitta generella svar, och det finns föräldrar som är supernoga med allt och vars bebis ändå inte klarar sig, och andra vars barn överlever och är friska mot alla odds. Att hitta generella svar är inte detsamma som att anklaga drabbade föräldrar, det handlar om att minska risken för så många som möjligt i framtiden. Därför är det bra att det görs studier som SWEPIS.

Men forskning som ändrar rutiner måste vara väldigt välgjord. Det får inte bli som en följd av uppståndelse i medierna, om det inte finns tillräckliga bevis. Förlossningssjukvården får inte heller använda forskningen som stöd för att införa ännu fler rutiner för alla, även de som inte alls är i riskzonen, bara för att det är ekonomiskt fördelaktigt eller för att ha ryggen fri. Då går vi rakt emot det alla egentligen vill ha och behöver: en individanpassad förlossningssjukvård, där de som behöver många interventioner får det, och de som behöver färre eller inga interventioner slipper dem, och riskerna som följer med dem.

Detta är första delen av tre om SWEPIS. Del 2 (om frågor kring studien, och om problemen med rutinmässig igångsättning för alla i vecka 41+0) och del 3 (om alternativ till rutinmässig igångsättning för alla i vecka 41+0, och fördelar med spontan födsel) kommer snart!

[1] Övriga skillnader var bland annat att andelen barn som behövde inläggning på neonatalavdelning och andelen med behandlingskrävande gulsot var högre i Grupp 2, medan det inte fanns någon skillnad i ”det primära sammansatta utfallsmåttet” – ett kombinerat mått av perinatal död och neonatal morbiditet som låg Apgarpoäng, kramper, hjärnblödning och andningssvårigheter på grund av mekonium i fostervattnet – mellan grupperna: 2,4 procent respektive 2,2 procent. Andelen kejsarsnitt (10,4 mot 10,7 procent) och allvarlig maternell morbiditet skiljde sig inte åt mellan grupperna. Tiden från inläggning till förlossning var sex timmar längre och tiden i aktiv förlossning en timme kortare för Grupp 1. Av de kvinnor som slumpades till igångsättning vid 41 v (Grupp 1) blev 86 procent igångsatta. Andelen i Grupp 2 var 33 procent.

Läs mer: Information till SFOG (Svensk Förening för Obstetrik & Gynekologi) om SWEPIS (pdf-fil)