Efter SWEPIS – borde alla sättas igång tidigare?

TEMA IGÅNGSÄTTNING

I november 2019 publicerades resultaten av SWEPIS (Swedish Postterm Induction Study), en nationell, randomiserad, kontrollerad studie vid 14 svenska förlossningsenheter 2016–2018. Studien skulle undersöka risker för barn och kvinnor vid igångsättning vecka 41, jämfört med att vänta med igångsättning till vecka 42, som är rekommendationen och standard idag.

Trots att studien avbröts i förtid, och att resultatet var extremt, anses studien peka på ökade risker – inte för mamman, men för barnet – bland de graviditeter som gick till 42+0. På grund av detta har många förlossningskliniker bestämt sig för att starta med igångsättning i vecka 41.

Friska kvinnor med normal graviditet och enkelbörd (ett barn i magen) slumpades vid 41 veckor till att antingen bli igångsatta samma eller nästa dag (vi kommer att kalla denna grupp för Grupp 1), eller till att vänta och sättas igång vid 42 veckor (vi kommer att kalla denna grupp för Grupp 2).

Det var tänkt att 10 000 kvinnor skulle ingå i studien, men den avslutades i förtid, efter att 2 760 kvinnor deltagit, eftersom sex barn i Grupp 2 dog (fem barn dog i magen, ett vid födseln), vilket är väldigt extrema siffror jämfört med hur många barn som vanligen dör i magen eller vid födseln i Sverige. I Grupp 1 var det inga barn som dog. (Läs om övriga skillnader sist i texten [1].)

En studie med otydligt resultat kan skapa fler problem än den löser

Vi har i Sverige ovanligt hög förekomst av IUFD (intrauterin fosterdöd, alltså att barnet dör i magen). Fler än 400 barn dör i magen varje år – men de flesta av dessa fall sker före vecka 41, och beror alltså inte på överburenhet. Forskningen har än så länge inga riktigt bra svar på varför våra siffror är så höga, eller varför vi inte lyckas få ner dem. SWEPIS var ett sätt att försöka ta reda på det, men än så länge känns det som om den har gett fler frågor än svar.

En sak som sticker ut i studien var att de sex mammor som förlorade sina barn i magen efter 41+0 alla var hemmahörande i andra landsting än Stockholm, vilket betyder att de inte fått ett ultraljud i vecka 41+0. Kunde deras barn ha överlevt om de fått detta ultraljud? Borde alla gravida i hela landet få chans till ett ultraljud i vecka 41?

Det var bara förstföderskor vars barn dog i magen. Tre av dessa sex mammor var äldre än 35. Två av de sex hade BMI över 30. Även om forskarna säger att de bara hade med friska kvinnor i studien står det i tabellerna om rökning, alkoholbruk, psykisk ohälsa, hypertoni och diabetes. Hur mycket kan sånt spela in? Hur är det med stress, sömnbrist, för mycket eller för lite träning?

Fyra av barnen dog i det som ibland kallas idiopatisk (oförklarlig) IUFD. Två dog av sorgliga men inte helt ovanliga orsaker: ett dog efter förlossningen relaterat till asfyxi; det andra dog i magen, men på grund av ett ovanligt fel på hjärtat. Troligen går det aldrig att få ner andelen dödfödda barn till noll. Kroppen, naturen, evolutionen, Gud eller vem det än är som gör en människa av ett ägg och en spermie inne i en annan människas mage utför ett otroligt komplicerat och avancerat jobb, och det kan, som allt annat, gå fel. Varje gång föräldrar förlorar barn under graviditeten eller vid förlossningen är det en tragedi, och i de allra flesta fall lägger nog föräldrarna skulden på sig själva och sina levnadsvanor. Men forskningen kan bara hitta generella svar, och det finns föräldrar som är supernoga med allt och vars bebis ändå inte klarar sig, och andra vars barn överlever och är friska mot alla odds. Att hitta generella svar är inte detsamma som att anklaga drabbade föräldrar, det handlar om att minska risken för så många som möjligt i framtiden. Därför är det bra att det görs studier som SWEPIS.

Men forskning som ändrar rutiner måste vara väldigt välgjord. Det får inte bli som en följd av uppståndelse i medierna, om det inte finns tillräckliga bevis. Förlossningssjukvården får inte heller använda forskningen som stöd för att införa ännu fler rutiner för alla, även de som inte alls är i riskzonen, bara för att det är ekonomiskt fördelaktigt eller för att ha ryggen fri. Då går vi rakt emot det alla egentligen vill ha och behöver: en individanpassad förlossningssjukvård, där de som behöver många interventioner får det, och de som behöver färre eller inga interventioner slipper dem, och riskerna som följer med dem.

Detta är första delen av tre om SWEPIS. Del 2 (om frågor kring studien, och om problemen med rutinmässig igångsättning för alla i vecka 41+0) och del 3 (om alternativ till rutinmässig igångsättning för alla i vecka 41+0, och fördelar med spontan födsel) kommer snart!

[1] Övriga skillnader var bland annat att andelen barn som behövde inläggning på neonatalavdelning och andelen med behandlingskrävande gulsot var högre i Grupp 2, medan det inte fanns någon skillnad i ”det primära sammansatta utfallsmåttet” – ett kombinerat mått av perinatal död och neonatal morbiditet som låg Apgarpoäng, kramper, hjärnblödning och andningssvårigheter på grund av mekonium i fostervattnet – mellan grupperna: 2,4 procent respektive 2,2 procent. Andelen kejsarsnitt (10,4 mot 10,7 procent) och allvarlig maternell morbiditet skiljde sig inte åt mellan grupperna. Tiden från inläggning till förlossning var sex timmar längre och tiden i aktiv förlossning en timme kortare för Grupp 1. Av de kvinnor som slumpades till igångsättning vid 41 v (Grupp 1) blev 86 procent igångsatta. Andelen i Grupp 2 var 33 procent.

Läs mer: Information till SFOG (Svensk Förening för Obstetrik & Gynekologi) om SWEPIS (pdf-fil)