Publicerad 1 kommentar

Alternativ till rutinmässig igångsättning (SWEPIS, del 3)

Del 1: Efter SWEPIS – ska alla sättas igång tidigare?
Del 2: problemen med SWEPIS

Alternativ till rutinmässig igångsättning för alla i vecka 41+0

Sverige har ett högre antal IUFD (foster som dör i livmodern) per år än i flera andra motsvarande länder. De flesta beror dock inte på att födseln kommer igång efter vecka 40. Vi behöver forska mer på vad som ligger bakom att så många barn dör intrauterint (i livmodern). Det finns säkert mycket att göra, men att rutinmässigt sätta igång alla som går över tiden känns inte som en bra lösning. Inte ens SWEPIS kunde visa någon skillnad mellan resultaten för omföderskor i de två grupperna, så att dra in dem verkar bara skapa fler problem. Det SWEPIS verkar visa är att förstföderskor över en viss ålder och över ett visst BMI kanske inte ska vänta för länge på att födseln ska komma igång av sig själv. Och, kanske viktigare, att det är bra med ett frivilligt ultraljud efter vecka 40. Detta är redan rutin i Stockholm, för att man vill hitta de tillväxthämmade (”för små för sin ålder”) fostren, som står för en stor del av IUFD. Det ultraljudet kanske skulle föreslås ännu tidigare för förstföderskor över 34 år? Det är fortfarande så att de som blir gravida som unga har färre komplikationer under graviditeten (förutsatt att de är friska och välnärda), även om trenden i vår del av världen är att föda första barnet allt senare i livet.

Det finns, som sagt, många saker som kan drabba en bebis i livmodern. En del barn klarar inte att mamman får en allvarlig infektion eller att hon har en sköldkörtel-, lung-, hjärt- eller njursjukdom. Missbildningar och för tidig avlossning av moderkakan är ganska vanliga orsaker till tillväxthämning. Tvillingar och trillingar är lite känsligare än enlingar. Barn som kommit till genom reproduktiv teknologi har en ökad förekomst av fosterdöd.

Att hitta såna faktorer, och göra individuella riskbedömningar, måste vara mer fruktbart än att skapa oro hos alla. Det måste vara säkrare än att utsätta även lågriskgravida för interventioner som man vet innebär ökad risk vid födseln. Det kanske inte är den enklaste eller billigaste lösningen, men att färre bebisar dör i magen måste ju vara prio ett?

Om det nu är så många som var tionde gravid (vilket är omdebatterat) som går så länge över tiden att igångsättning verkar vara det säkraste alternativet borde mödravården fokusera på alla andra sätt att få födseln att starta spontant efter vecka 40 – inte för att det inte kan vara högst normalt och säkert att gå 42 veckor eller mer, men för att en spontan födsel efter vecka 40 är så mycket mer önskvärt än igångsättning. Det handlar alltså inte om att forcera fram bebisen utan tvärtom att locka fram det överlevnadsklara barnet på helt naturlig väg, med stöd av din barnmorska. Lugn och ro är en viktig faktor, vilket kan betyda att den gravida slutar med allt som är stressigt och ansträngande efter vecka 38. Att få gravidmassage, att äta lagom mycket färska dadlar, en viss typ av akupunktur eller akupressur, rätt dos av jättenattljusolja, promenader, sex med partner eller sig själv (och annan kärleksfull närhet) är några beprövade och ofarliga sätt att få livmodern att börja förbereda sig.

Fördelar med spontan födsel

Men ”ingen stress” betyder förstås också att inte stressa upp sig i onödan över graviditetens längd. Det finns många fördelar med att vänta ut sin bebis, förutom det uppenbara att slippa riskera en interventionskaskad och skador på grund av igångsättning. Mammor som föder spontant återhämtar sig generellt snabbare än igångsatta. Om du föder spontant på sjukhus får du sannolikt komma hem tidigare än om du blivit igångsatt. Bebisen använder tiden i magen till att bygga upp både muskler och hjärna (den växer en tredjedel av sin storlek mellan vecka 35 och 40). Barn som föds spontant andas generellt bättre, har lättare att amma och har mer sällan infektioner, gulsot och lågt blodsocker.

Publicerad Lämna en kommentar

Problemen med SWEPIS (del 2)

Del 1: Efter SWEPIS – ska alla sättas igång tidigare?

Frågor kring studien

Vi har pratat med flera barnmorskor som menar att mycket är otydligt med SWEPIS.

En otydlighet är att ålder och BMI (body mass index, kroppsvikt i förhållande till längd) är de enda faktorer som jämförs och diskuteras i studien, trots att det fanns andra riskfaktorer som t ex rökning, högt blodtryck och diabetes.

En annan är att det inte verkar som om deltagarna i de två grupperna är utvalda på helt jämbördiga kriterier. Det kanske var meningen att det skulle bli så men att det inte hanns med, eftersom studien avslutades i förtid. Men i så fall borde den kanske göras om istället för att användas som underlag för att ändra rutiner.

Det skulle också kunna vara så att antalet dödsfall ändå hade inträffat och att det bara var en slump att de råkade hända så tidigt i studien, och att utfallet hade blivit det vanliga om alla 10 000 hade utvärderats.

Ytterligare en sak som flera har tagit upp är svårigheten att veta exakt vilken vecka den gravida faktiskt är i. Tiden för ägglossning varierar rejält hos olika kvinnor. Och olika MVC beräknar ankomstdatum på olika sätt. Det kan betyda att en gravid induceras (sätts igång) för att hon tros vara i vecka 42, fast hon egentligen bara är i vecka 41. Och omvänt, att någon som sattes igång i studien för att hon var i vecka 42 i själva verket var i vecka 43.

Problemen med rutinmässig igångsättning för alla i vecka 41+0

Idag är rekommendationen och rutinen att alla gravida sätts igång om de inte fött när vecka 42 börjar. Dessutom föreslår man ofta förstföderskor som är 40 år eller äldre igångsättning redan i vecka 41.

Om alla som går en vecka över tiden (var femte gravid kvinna) nu ska sättas igång 41+0 på grund av fynden i SWEPIS innebär det betydligt fler höggradigt medikaliserade förlossningar, och därmed många interventioner och ökad risk för komplikationer. (Då är vi redan uppe i över 18 % induktioner, en fördubbling sedan början av nittiotalet.)

Samtidigt är det minst hälften av alla gravida som kommer igång spontant mellan vecka 41 och 42 (i studien var det ännu fler, 67 %). Om alla från och med nu ska induceras i vecka 41 istället för 42 är det alltså motsvarande många som missar chansen till en spontan födsel.

Kejsarsnitt är en väldigt vanlig följd av igångsättning; på vissa kliniker är det cirka 25 % av alla igångsättningar som slutar med snitt, oavsett vilken vecka mamman är i. Vilket betyder att minst hälften av alla som går mer än en vecka över tiden också missar chansen att föda vaginalt, om det är vad de önskar.

Pressen på gravida att bli igångsatta när de går över tiden kommer såklart att öka, och många som insisterar på att vänta ut en spontan födsel kommer troligen att få höra att de riskerar barnets liv.

Publicerad 1 kommentar

Efter SWEPIS – borde alla sättas igång tidigare?

TEMA IGÅNGSÄTTNING

I november 2019 publicerades resultaten av SWEPIS (Swedish Postterm Induction Study), en nationell, randomiserad, kontrollerad studie vid 14 svenska förlossningsenheter 2016–2018. Studien skulle undersöka risker för barn och kvinnor vid igångsättning vecka 41, jämfört med att vänta med igångsättning till vecka 42, som är rekommendationen och standard idag.

Trots att studien avbröts i förtid, och att resultatet var extremt, anses studien peka på ökade risker – inte för mamman, men för barnet – bland de graviditeter som gick till 42+0. På grund av detta har många förlossningskliniker bestämt sig för att starta med igångsättning i vecka 41.

Friska kvinnor med normal graviditet och enkelbörd (ett barn i magen) slumpades vid 41 veckor till att antingen bli igångsatta samma eller nästa dag (vi kommer att kalla denna grupp för Grupp 1), eller till att vänta och sättas igång vid 42 veckor (vi kommer att kalla denna grupp för Grupp 2).

Det var tänkt att 10 000 kvinnor skulle ingå i studien, men den avslutades i förtid, efter att 2 760 kvinnor deltagit, eftersom sex barn i Grupp 2 dog (fem barn dog i magen, ett vid födseln), vilket är väldigt extrema siffror jämfört med hur många barn som vanligen dör i magen eller vid födseln i Sverige. I Grupp 1 var det inga barn som dog. (Läs om övriga skillnader sist i texten [1].)

Foto: Sharon McCutcheon / Unsplash

En studie med otydligt resultat kan skapa fler problem än den löser

Vi har i Sverige ovanligt hög förekomst av IUFD (intrauterin fosterdöd, alltså att barnet dör i magen). Fler än 400 barn dör i magen varje år – men de flesta av dessa fall sker före vecka 41, och beror alltså inte på överburenhet. Forskningen har än så länge inga riktigt bra svar på varför våra siffror är så höga, eller varför vi inte lyckas få ner dem. SWEPIS var ett sätt att försöka ta reda på det, men än så länge känns det som om den har gett fler frågor än svar.

En sak som sticker ut i studien var att de sex mammor som förlorade sina barn i magen efter 41+0 alla var hemmahörande i andra landsting än Stockholm, vilket betyder att de inte fått ett ultraljud i vecka 41+0. Kunde deras barn ha överlevt om de fått detta ultraljud? Borde alla gravida i hela landet få chans till ett ultraljud i vecka 41?

Det var bara förstföderskor vars barn dog i magen. Tre av dessa sex mammor var äldre än 35. Två av de sex hade BMI över 30. Även om forskarna säger att de bara hade med friska kvinnor i studien står det i tabellerna om rökning, alkoholbruk, psykisk ohälsa, hypertoni och diabetes. Hur mycket kan sånt spela in? Hur är det med stress, sömnbrist, för mycket eller för lite träning?

Fyra av barnen dog i det som ibland kallas idiopatisk (oförklarlig) IUFD. Två dog av sorgliga men inte helt ovanliga orsaker: ett dog efter förlossningen relaterat till asfyxi; det andra dog i magen, men på grund av ett ovanligt fel på hjärtat. Troligen går det aldrig att få ner andelen dödfödda barn till noll. Kroppen, naturen, evolutionen, Gud eller vem det än är som gör en människa av ett ägg och en spermie inne i en annan människas mage utför ett otroligt komplicerat och avancerat jobb, och det kan, som allt annat, gå fel. Varje gång föräldrar förlorar barn under graviditeten eller vid förlossningen är det en tragedi, och i de allra flesta fall lägger nog föräldrarna skulden på sig själva och sina levnadsvanor. Men forskningen kan bara hitta generella svar, och det finns föräldrar som är supernoga med allt och vars bebis ändå inte klarar sig, och andra vars barn överlever och är friska mot alla odds. Att hitta generella svar är inte detsamma som att anklaga drabbade föräldrar, det handlar om att minska risken för så många som möjligt i framtiden. Därför är det bra att det görs studier som SWEPIS.

Men forskning som ändrar rutiner måste vara väldigt välgjord. Det får inte bli som en följd av uppståndelse i medierna, om det inte finns tillräckliga bevis. Förlossningssjukvården får inte heller använda forskningen som stöd för att införa ännu fler rutiner för alla, även de som inte alls är i riskzonen, bara för att det är ekonomiskt fördelaktigt eller för att ha ryggen fri. Då går vi rakt emot det alla egentligen vill ha och behöver: en individanpassad förlossningssjukvård, där de som behöver många interventioner får det, och de som behöver färre eller inga interventioner slipper dem, och riskerna som följer med dem.

Detta är första delen av tre om SWEPIS. Del 2 (om frågor kring studien, och om problemen med rutinmässig igångsättning för alla i vecka 41+0) och del 3 (om alternativ till rutinmässig igångsättning för alla i vecka 41+0, och fördelar med spontan födsel) kommer snart!

[1] Övriga skillnader var bland annat att andelen barn som behövde inläggning på neonatalavdelning och andelen med behandlingskrävande gulsot var högre i Grupp 2, medan det inte fanns någon skillnad i ”det primära sammansatta utfallsmåttet” – ett kombinerat mått av perinatal död och neonatal morbiditet som låg Apgarpoäng, kramper, hjärnblödning och andningssvårigheter på grund av mekonium i fostervattnet – mellan grupperna: 2,4 procent respektive 2,2 procent. Andelen kejsarsnitt (10,4 mot 10,7 procent) och allvarlig maternell morbiditet skiljde sig inte åt mellan grupperna. Tiden från inläggning till förlossning var sex timmar längre och tiden i aktiv förlossning en timme kortare för Grupp 1. Av de kvinnor som slumpades till igångsättning vid 41 v (Grupp 1) blev 86 procent igångsatta. Andelen i Grupp 2 var 33 procent.

Läs mer: Information till SFOG (Svensk Förening för Obstetrik & Gynekologi) om SWEPIS (pdf-fil)