Obstetriskt våld och informerat samtycke

All vård är frivillig. Det betyder att du kan tacka nej till vad som helst under förlossningen – men för att du ska kunna tacka nej behöver personalen först ställa frågan. Det krävs alltså informerat samtycke till allt som personalen gör med den som föder barn. Om en intervention sker utan samtycke kan det upplevas som ett övergrepp, i stunden eller efteråt.

DEFINITIONORSAKERINFORMERAT SAMTYCKEÅTGÄRDERFALLBESKRIVNINGARLÄS MERKÄLLOR

 

Begreppet ”obstetriskt våld”, alltså våld mot en födande, är fortfarande okänt för många. Många som hör det reagerar med misstro. Barnmorskor och läkare kan känna att de blir orättvist anklagade när de bara gör det som de lärt sig är det bästa för patienten, eller nödvändigt i en akut situation. Ändå är det allt fler som reagerar med motstånd, snarare än tacksamhet, till hur de behandlats. Är det obstetriska våldet inom reproduktiv hälso-och sjukvård så utbrett och normaliserat att vi har svårt att se när det händer?

 

Vad är obstetriskt våld?

Vi på Föda lugnt definierar obstetriskt våld så här:

När vårdpersonal, medvetet eller omedvetet, berövar en gravid rätten att fatta egna beslut om sin kropp och sitt kön på ett eller flera av följande sätt:

• ingen eller bristfällig information om ingreppet, interventionen eller behandlingen
• ingen eller bristfällig information om fördelarna, nackdelarna och alternativ till behandlingen
• tvingande press med hänvisning till rutiner, praxis och auktoritet
• risktänk som inte är evidensbaserat
• fysisk eller psykisk skada eller kränkning.

Våldspyramiden – lånad från @kroppenbrinner (läs mer där!)

FN:s hälsoorgan Världshälsoorganisationen (WHO) beskrev problemet så här 2015:

“Detta handlar om basala mänskliga rättigheter. Varje människas och i detta fall varje kvinnas rättighet att leva ett liv utan våld, hennes rätt till hälsa, fysisk integritet, autonomi och frihet från diskriminering. Obstetriskt våld berövar kvinnan alla dessa rättigheter och är ett brott mot de mänskliga rättigheter som FN har ställt upp. Obstetriskt våld är en systematisk mekanism och ska ses i sin större kontext av strukturell ojämlikhet, diskriminering och djupgående patriarkala strukturer.”

World Health Organization (WHO) statement, “The prevention and elimination of disrespect and abuse during facility-based childbirth”, WHO/RHR/14.23 (2015).

FN publicerade 2019 en rapport om obstetriskt våld, efter att otaliga vittnesmål och anmälningar till vården från gravida och födande kommit in, och människor demonstrerat i flera länder mot det våld som begåtts mot dem. Rapporten identifierar orsakerna till våldet och ställer upp tydliga krav och riktlinjer för alla nationer i syfte att eliminera våldet. Underlag till rapporten sändes in från 128 medlemsländer. Födelsehuset var avsändare i Sverige, och Föda lugnt var med och samlade in, sammanställde och översatte vittnesmål till det svenska bidraget med titeln ”Mistreatment and violence against women during reproductive health care with a focus on childbirth: The case of Sweden (2019). Submission to the United Nations Special Rapporteur on violence against women by the civil society organization Födelsehuset”.

I slutet av texten kan du läsa tre av de svenska fallen i rapporten.

 

Orsaker till obstetriskt våld

Att den här typen av övertramp, missförhållanden och övergrepp kan förekomma idag beror på flera saker.

1. Förlossningsvården är byggd på patriarkala strukturer.

Dagens förlossningsvård må vara modern när det gäller medicin och teknik, men den har fortfarande sina rötter i en historiskt patriarkal läkarkår som under sekler har strävat, av olika skäl, efter att kontrollera kvinnokroppen, kvinnans sexualitet och alla skeden i reproduktionen. Dessutom har manskroppen utgjort normen. Normala fysiologiska förlopp i kvinnokroppen har betraktats som avvikelser (detta sker i vissa fall fortfarande).

När vi skriver om patriarkala strukturer syftar vi inte på enskilda män, eller ens män i grupp. Vi menar den övergripande struktur vi alla ingår i, som följt med oss historiskt och sätter prägel på våra liv, inte minst i vården, än idag. Män hade den absolut största makten när systemen byggdes. De utgick från sina egna ideal och erfarenheter och eftersträvade nästan aldrig jämlikhet. Den historiskt manliga läkarkåren har haft och har fortfarande högre status, större befogenheter och mer makt än det historiskt kvinnliga barnmorskeyrket. Barnmorskorna, som under tusentals år bistått födande, fick redan på 1500-talet sin kunskap ifrågasatt av läkare som såg med misstänksamhet och förakt på kvinnlig erfarenhet och kompetens. Med lagens och kyrkans hjälp lyckades man till slut tvinga in både gravida, födande och barnmorskor på sjukhus, under läkarnas överinseende och kontroll.

Läkarnas intåg i födslorummet och övergången till den medicinska förlossningskonsten utvecklades starkt på 1700- och 1800-talet. Detta ökade medikaliseringen av kvinnans kropp med exempel som tvingande ryggläge, perineotomi (klipp), tång och sugklocka som förlossningsmetod. Det gjorde också att fokus förflyttades från hälsa till risktänk, vad som är normalt och vad som är avvikande. Fortfarande idag är detta en av de frågor som förlossningsvården fokuserar mest på. Den födandes egen styrka och upplevelser är mindre relevanta.

Så patriarkala strukturer handlar inte om individuella vårdgivares kön. De är traditioner, som upprätthålls av både män och kvinnor.

2. Olika utbildning och arbetskultur.

Olika lärosäten har kommit olika långt med diskussionen och arbetssätten för att motverka obstetriskt våld. Vissa universitet och högskolor i Sverige har seminarier om informerat samtycke, för diskussioner med studenterna och tar upp ämnet på föreläsningar, medan andra inte tar upp frågan alls. Så de nyutexaminerade barnmorskorna har helt olika förförståelse för problemet, beroende på var de utbildats.

Likadant ser det ut på förlossningsavdelningar och andra ställen för kvinnohälsovård. På en del ser ledningen till att det finns diskussionsforum, etiksamtal och utbildningsdagar i ämnet. På andra ställen är det inte ens okej att prata om samtycke och obstetriskt våld.

En del barnmorskor upplever sig bevittna obstetriskt våld varje dag på sina arbetsplatser, eller känner sig själva pressade att gå över den födandes gränser och vilja pga sjukhusrutiner.

Så här skriver barnmorskan Mia Ahlberg i en stor diskussion med barnmorskor om obstetriskt våld:

”Jag har satt på CTG utan att fråga.
Jag har givit K-vitamin utan att fråga.
Jag har gjort vaginalundersökningar utan att fråga.
Jag har satt infart utan att fråga.
Jag har klippt utan att fråga.
Jag har utfört levatorpress utan att fråga.
Jag har gjort yttre press utan att fråga.
Jag har satt Syntocinon-dropp utan att fråga.
Jag har tappat urin utan att fråga.
Jag har nästan alla gånger informerat om vad jag ska göra, och oftast varför – men inte frågat.
Jag har tänkt att jag inte haft tid att fråga, att informationen räcker, att det är akut – frågan är sekundär.
Jag har tänkt att så här gör vi här på alla, för det är bra och patientsäkert.
Jag har inte tänkt på att all vård är frivillig.
Jag har inte fattat att det går så fort att fråga.
Jag har inte heller fattat hur mycket det kan betyda att fråga först.
Nu fattar jag det och det har jag gjort genom att lyssna på det kvinnorna säger.”

3. Stressiga arbetsförhållanden.

Barnmorskor larmar gång på gång om en ohållbar arbetssituation där de inte har tid att ge kontinuerligt stöd till de födande (och inte heller äta eller gå på toaletten på sitt arbetspass). Under så stressiga förhållanden är det ofta svårt att hinna med att alltid inhämta samtycke – särskilt om en inte har fått klart för sig hur viktigt samtycket är.

 

Informerat samtycke

Informerat samtycke är att den som föder både förstår vad varje behandling, intervention och förslag innebär, och uttryckligen är okej med det som händer. Vi vet att många, både föräldrar och vårdgivare, tycker att detta än nonsens – antingen för att de anser att ”doktorn vet bäst”, eller för att de tycker att den födande redan får vara med och bestämma. Att vårdpersonalen vet bäst är ofta sant i meningen att de har stor erfarenhet av barnafödslar, men det betyder inte att de alltid har rätt, inte kan göra fel, eller vet bättre än den som föder i varje situation. Den födande är dessutom den största experten på sin egen kropp och sina egna behov. Av alla dessa anledningar är det säkrare att alla i rummet är införstådda med olika rutiner och deras konsekvenser. Att den födande har autonomi är väldigt sällan sant på de flesta förlossningskliniker. Självbestämmande och informerat samtycke bygger på att den födande redan innan födseln har fått fullständig information om för- och nackdelar av olika interventioner, antingen via MVC eller någon annan instans. Vi har svårt att se att den som föder har en rimlig chans att informera sig under själva förlossningen. Att säga ja till något för att barnmorskan säger att det är nödvändigt är inte detsamma som informerat samtycke.

 

Hur hjälps vi åt att stoppa obstetriskt våld?

Informerat samtycke är en nödvändig väg framåt. Det är också en stor förändring som måste ske. Om vi ska tillämpa samma samtyckeskrav på vården av födande kvinnor som samhället ställer på en sexakt – att ingen får röra vid eller göra något med din kropp utan ditt samtycke – behöver vården förändras radikalt.

Men FN skriver att informerat samtycke är en grundläggande mänsklig rättighet, och att ”informationen om olika förfaranden under graviditet och förlossning ges på ett sätt och med ett språkbruk som är förståeligt och i ett format som utgår från individen som ska göra valet. Individuella behov och preferenser ska respekteras samt även utbildningsnivå, ålder etcetera.”

”För att uppnå dessa krav måste staterna tillsätta maximalt med resurser till sexuell och reproduktiv hälsa och anta en strategi baserad på mänskliga rättigheter för att identifiera budgetbehov och hur det ska fördelas.”

”Staterna ska uppmärksamma obstetriskt och institutionaliserat våld mot kvinnor i sjukvården med praktiska åtgärder och lagstiftning för att förebygga, förhindra och straffa detta och garantera att det avhjälps och gottgörs.”

”(…) och komma till rätta med missförhållandena genom att:
(a) försäkra sig om att vårdpersonal inhämtar informerat samtycke på ett effektivt och adekvat sätt
(b) anta effektiva hälso- och sjukvårdslagar för riktlinjer för att få informerat samtycke inom all reproduktiv hälso- och sjukvård, fritt och informerat samtycke om kejsarsnitt, episiotomier och andra invasiva behandlingar under förlossning
(c) respektera kvinnors autonomi, integritet och kapacitet att göra informerade val om sin reproduktiva hälsa
(d) garantera att kvinnor får ha med sig en egenvald stödperson till sin förlossning
(e) överväg möjligheten till hemfödsel och undvik att kriminalisera hemfödslar
(f) utgå från FN:s kvinnliga rättigheter och WHO:s standard för respektfull mödravård, förlossningsvård och arbetet mot obstetriskt våld mot kvinnor”

Alla vi som är engagerade i hur ett barn kommer till världen – födande, barnmorskor, läkare, doulor, partners, stödpersoner – behöver titta tillsammans på de djupt befästa och problematiska mekanismer inom vårdsystemet som faktiskt skadar kvinnor dagligen, världen över, och diskutera vad vi kan göra för att förändra dem.

 

Fallbeskrivningar från Födelsehusets underlag till FN-rapporten om obstetriskt våld

Här följer tre vittnesmål från föderskor i Sverige som alla varit med om obstetriskt våld under sina födslar och bidragit till FN-rapportens underlag ”Mistreatment and violence against women during reproductive health care with a focus on childbirth: The case of Sweden (2019). Submission to the United Nations Special Rapporteur on violence against women by the civil society organization Födelsehuset”. Alla namn är påhittade.
OBS! Det är lätt hänt att känna sig illa till mods av dessa vittnesmål. Läs dem inte ensam om du känner dig väldigt sårbar.

Felicia Gustavsson, Kristianstad förlossning, maj 2015
Felicia sattes igång med Propess (Dinoproston). Hon informerades inte om de potentiella riskerna av detta läkemedel, inte om alternativ till behandlingen och hon fick inte ge sitt samtycke.
Igångsättningen resulterade i ett urakut kejsarsnitt orsakat av livshotande livmoderblödning och misstänkt livmoderruptur. Hon överlevde nätt och jämnt. Hon gavs alltså ett kontraindicerad läkemedel utan informerat samtycke, vilket resulterade i allvarliga fysiska och psykiska skador. Felicia har upplevt omfattande och varaktig ångest, PTSD och flashbacks till det blodiga sjukhusrum där hon nästan dog.

Nora Sjöblom, Östersunds sjukhus, juni 2018
Nora födde sitt första barn med Pitocindropp (Syntocinon) och epidural. Hon tvingades ligga på rygg i gynläge och krysta under mycket lång tid. Hon krystade utan paus tills hon inte ens hann andas mellan krystningarna för att det värkstimulerande droppet gick med så hög hastighet, men bebisen kom inte ut. Nora uppmanades att fortsätta med den forcerade krystningen och en barnmorska tryckte hårt på hennes livmoder (en så kallad Kristeller-manöver) samtidigt som en läkare drog ut bebisen med en sugklocka. Bebisen andades inte när den kom ut och Nora började blöda våldsamt. Personalen berättade att hon skulle behöva en kort operation för att laga en bristning, och att det skulle ta ca 20 minuter. Hon sövdes och läkarna opererade i två timmar.
Hon fick tredje/fjärde gradens sfinkterruptur. Det har varit svårt för henne att få rätt eftervård. Hon har ansökt om skadestånd hos LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) och fått cirka 4000 kr, vilket är mindre än hälften av vad svenska myndigheter ger i skadestånd till en som utsatts för sexuella övergrepp och våldtäkt.

Karin Axelsson, Hudiksvall sjukhus, mars 2018
Karin blev igångsatt på grund av högriskgraviditet (typ 1-diabetes). Hon minns att vid något tillfälle under förlossningen kom en läkare in i rummet och började utföra “en manöver” utan att presentera sig eller be om samtycke. Läkaren tog Karins ben, tryckte in dem i hennes mage, tryckte hårt ner dem mot golvet och höll fast henne på detta vis medan hon skrek “Snälla, SLUTA!”. Hon fick panik och kräktes. Barnmorskan som var med när detta hände berättade efteråt för Karin att “hon var chockad” och att det kändes som om hon “bevittnat ett övergrepp”.
Karin fick fjärde gradens sfinkterruptur och bebisen fick skador på nerverna i nacken vilket kan ge problem med rörelseförmåga, styrka, känsel och funktionell förmåga samt smärta i den påverkade extremiteten (en så kallad obstetric brachial plexus-skada).
Bebisen föddes utan puls eller hjärtljud, men personalen lyckades återuppliva henne. Nästa dag kom läkaren in till Karin, som konfronterade honom och frågade hur det kunde få gå till såhär. Läkaren avbröt henne och sa “Vänta, vänta, förstår inte du att det inte är riskfritt att föda barn?” Verksamhetschefen gjorde en intern avvikelse på händelsen och läkaren, som var inhyrd, blev uppsagd från sitt uppdrag på sjukhuset.
Karin har anmält händelsen till IVO.

 

Läs och lyssna mer

Kolla in de här kontona och taggarna på instagram för mer information och vittnesmål om obstetriskt våld och om informerat samtycke i förlossningsrummet: @tyst_jag_föder, @alltserfintut, #metoointhebirthroom (det finns säkert fler, tipsa oss gärna!) och lyssna på Doulapoddens avsnitt 7 och 8 med vår Kristina Turner om obstetriskt våld!

Här kan du läsa Patientlagen i sin helhet och få kunskap om dina lagliga rättigheter som patient under graviditet, födsel och i föräldraskapet.

Danmarks barnmorskor i debattartikel om obstetriskt våld: Fødende kvinder bliver krænket psykisk og fysisk af det system, der skal hjælpe dem

~~~~~~~~~~~~

Källor

Förenta nationerna. Globalportalen, Mål 5 Jämställdhet
Simonovic, D, 2019. A human rights-based approach to mistreatment and violence against women in reproductive health services with a focus on childbirth and obstetric violence
World Health Organization (WHO) statement, “The prevention and elimination of disrespect and abuse during facility-based childbirth”, WHO/RHR/14.23 (2015) (pdf)
Mistreatment and violence against women during reproductive health care with a focus on childbirth: The case of Sweden (2019). Submission to the United Nations Special Rapporteur on violence against women by the civil society organization Födelsehuset (pdf)
• Höjeberg, P. (2011). Jordemor – Barnafödandets historia i Sverige. Carlsson bokförlag
• Johannisson, K. (1994). Den mörka kontinenten – kvinnan och fin-de-siècle. Stockholm: Norstedts
• Foucault, M. (1973). The birth of the clinic – An Archaelogy of Medical Perception. Vintage books edition 1994. New York: Pantheon Books
• Strömbeck C, Krumlinde Sundholm L, Forssberg H. Functional outcome at 5 years in children with obstetrical brachial plexus palsy with and without microsurgical reconstruction. Developmental Medicine and Child Neurology 2000;42:148-157
• Lindgren, H., Christensson, K., Dykes, A_K (2016) Reproduktiv hälsa – barnmorskans kompetensområde. Författarna och Studentlitteratur AB, Lund.

Det här var fjärde artikeln i vårt tema ”Rutiner och obstetriskt våld”.

Lämna en kommentar

Din e-postadress kommer inte publiceras.

Till toppen